《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）今年10月1日起正式施行。记者在8月1日召开的新闻发布会上了解到。
省医保局党组书记、局长王前虎说，医保基金特点就是使用主体多、链条长、风险点多，特别是近年来随着异地就医联网结算、跨省通办事项加快推进，医保基金监管领域也出现了互联网+医疗、引入第三方介入监管、飞行检查等新业态新情况，医保基金法治保障薄弱的矛盾更加突出，迫切需要通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道，织牢织密基金监管防护网。因此，制定《办法》是保障医保基金安全，提升江西省医保基金使用监管法治化水平的需要。
《办法》共五章，三十九条。分别是总则、使用管理、监督检查、法律责任、附则。主要内容如下。
第一章“总则”。本章主要是明确了立法目的、医保基金使用监管的范围、监管的原则、政府的组织领导责任和部门监管职责、宣传机制、社会监督、行业自律等内容。
第二章“使用管理”。本章主要是规定了江西省医保基金专款专用的要求、基金的支付范围、基金使用过程中医保经办机构、定点医药机构、参保人员的权利义务等内容。
第三章“监督检查”。本章主要是规定了监督检查的方式、监督检查措施和相关工作要求。
第四章“法律责任”。本章主要是对医保基金使用过程中涉及的各方主体的一些违法行为予以了规定。
第五章“附则”。本章主要是明确了职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等医保资金使用监督管理的适用，规定了施行日期。
省司法厅党组成员、副厅长凌云说，为进一步拓宽监督渠道，《办法》规定了江西省建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体从业人员担任社会监督员，对医保基金使用情况进行监督。为回应参保人员关切，进一步保障参保人员的权利，《办法》明确了江西省实行职工基本医疗保险个人账户家庭共济的制度。《办法》以负面清单的形式将散见在国家法律法规中的定点医药机构违法违规使用医保基金的12种行为类型、参保人员6种违法违规行为类型、医保主管部门和医保经办机构6种违法违规行为类型进行了列举。
省公安厅党委委员、副厅长胡满松说，2021年4月，省公安厅会同省医保局、省卫健委部署全省打击欺诈骗保犯罪专项整治行动，成立了打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，市县两级公安机关成立了相应的领导小组和工作专班，为专项行动的顺利推进打好了基础。行动期间，全省公安机关重拳出击，破案件、打团伙、追赃款、建机制，对各类欺诈骗保犯罪发起凌厉攻势。截至目前，全省公安机关共侦破欺诈骗保案件87起，抓获犯罪嫌疑人125人，追回医保基金1300余万元，侦破了章贡区厚德医院、上饶东大肛肠医院、新建丰南胥各庄医院、南昌正骨医院等医疗机构欺诈骗保案；组织南昌市公安机关破获“11.23”专案，抓获犯罪嫌疑人12名，摧毁了一个盘踞在南昌、武汉等地特大套取、收购、倒卖医保药品的犯罪团伙。
省卫生健康委党组成员、南昌医学院党委书记龚建平表示，近年来，江西省各级卫生健康行政部门认真落实行业管理责任，加强部门协调联动，规范医疗服务行为，促进医保基金规范合理使用，有力维护人民群众健康权益。
一是以深层次改革推动深刻性变革。坚持以公立医院公益性为导向，以深化体制机制改革为动力，推进公立医院改革，大力推动国家集采药、谈判药和省级帯量采购药政策落实，落实处方点评制度和合理用药考核制度，有序推进分级诊疗，切实减轻患者医药费用负担，有效提高医保基金使用效益。截至目前，全省二级及以上公立医疗机构药品费用占比已降至28.74%，抗菌药物使用强度降至34.5（国家要求40），县域就诊率提高至85%，全省三级公立医院门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅连续两年低于全国平均水平。
二是以高质量发展引领高水平治理。围绕公立医院高质量发展要求，强化党委领导下的院长负责制，突出抓好区域医疗中心建设、重点专科建设、医疗质量控制、就医体验改善、绩效考核评价等任务落实，不断提升医疗服务能力和运行绩效。全省已正式获批建设国家区域医疗中心4个、纳入“辅导类”项目3个、省级区域医疗中心4个，建设国家临床重点专科17个、省级临床重点专科49个，建成相关专业医疗质量控制中心39个，实施绩效考核的公立医院201家，纳入DRG系统监管的医疗机构320余个，江西省2020年度三级公立医院综合绩效考核位列全国第10名。
三是以全领域整治规范全行业行为。聚焦整治漠视侵害群众利益、改善群众就医办事体验、促进廉洁从医从政等重点领域，在全省卫生健康系统组织开展了不合理医疗检查专项治理、医疗卫生领域突出问题专项治理以及“进一步深化医疗卫生领域突出问题专项治理，推动卫生健康事业高质量发展”等主题活动，制定完善医疗机构样本外送检测和药品器械外购、学术会议廉政风险防范、医药代表院内接待管理等制度，在全省形成500余项制度政策体系，并加强医院纪检机构和医德医风部门建设，强化诊疗服务行为日常监管。
四是以强有力举措促进强有效监管。切实履行好卫生健康系统行业监管职责，全面落实医疗机构和医务人员不良执业行为记分管理办法，组织开展大型医院巡查、公立医院经济管理年、民营医院管理和专项巡查、廉洁从业行动计划等专项行动，积极配合医保等部门开展全省医保基金监管飞行检查、欺诈骗保专项整治、审计查出问题整改等工作，共同织牢基金“安全网”，护好百姓“救命钱”。近两年，全省共处理“红包”回扣等各类行风问题人员近1000人，处罚医疗机构440余个、罚款总额近600万元。
省医保局党组成员、副局长吴国平说，加强医保基金监督管理是组建医疗保障部门的重要因素，制定《办法》是江西省强化医保基金监管法治化、规范化的有力措施，为江西省各级医保部门依法监督检查、维护基金安全指明了方向、提供了遵循。
吴国平表示，下一步，省医保局将以《办法》出台为契机，加快推进医保基金监管制度体系改革，着力完善“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金安全防控机制，不断深化“行政监管、经办稽核、基金监测”三位一体的基金监管工作格局，实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。概括来讲，就是着力构建“1+3+4”基金监管工作机制。
“1”就是突出基金监管执法规范化建设“一条主线”。从遵循执法权限、规范执法行为、提高执法效能入手，加强基金监管执法规范化建设，确保监督检查依法依规。坚持开展医保基金监管集中宣传月“春雷行动”，加大《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》和《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》宣传、培训力度，积极营造知法守法浓厚氛围。用好医保基金监管行政执法案例库，结合典型案例制作具有特色的“普法短视频”，定期组织开展医疗保障系统行政执法案卷评查，将设区市基金监管行政执法规范化建设纳入“打击欺诈骗保违法行为 维护医保基金安全”平安建设考核，带动提升全省基金监管规范化水平。
“3”就是聚焦日常监管、专项整治和飞行检查“三个重点”。围绕做深做实“查”，加强与卫生健康、公安、审计等部门联动，完善部门间信息共享、结果互认的综合监管制度和协同执法机制，凝聚监管合力。结合经办稽核目标任务，推动日常监督检查实现全覆盖。紧盯基层定点医疗机构等重点对象，对照问题清单推进自查自纠“清零行动”。针对医养结合、高值医用耗材、异地就医等关键领域，持续开展打击欺诈骗保专项整治、飞行检查行动，保持从严监管高压态势。今年将对133家定点医药机构、12家医保经办机构开展省级飞行检查，持续强化监管震慑效应。
“4”就是筑牢智能监控、信用监管、社会监督、能力提升“四大基础”。加快医保智能监控系统落地应用，积极探索将DRG、DIP等新型支付方式纳入智能监控范围，实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。分步分类推进基金监管信用评价，引导定点医药机构落实基金使用主体责任，注重发挥相关行业协会优势，促进行业规范和自我约束。健全基金监管工作体系，优化社会监督机制，积极引入第三方专业力量，加强监管能力建设，严格抓好廉洁教育，筑牢基金监管高质量发展的根基。
（中国日报江西记者站记者 王健）
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